SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                :   

No. Peserta          :   

NUPTK                 :   

Instansi                :   

Alamat                 :   

No. HP.                :   

Menyatakan bahwa bukti fisik dalam berkas PLPG ini benar-benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik tersebut tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Medan,     September 2013

Peserta Sertifikasi Guru,